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CareTEX2016 専門セミナー特別配信 No14

【タイトル】
 老健が目指すべき「在宅強化型」への移行〜厳しい要件をどうクリアするか〜

【セミナー概要】
 地域の高齢者を支える介護老人保健施設が目指すべき「在宅強化型」への移行を、
 施設での経験を基に、講演します。

【講師】
 (公社) 全国老人保健施設協会 副会長 本間 達也

(敬称略)

※この動画及び講演内容は、2016年3月16日に行われた、CareTEX専門セミナー(於:東京ビッグサイト)
 での講演を収録・記録したものです。
※この動画及び講演内容の無断転載・複製を禁じます。
※当社は、当ページのコンテンツ(動画及び全文)の正確性の確保に努めてはおりますが、
 提供している情報に関していかなる保証もするものではありません。

専門セミナー 講演内容全文

■ 司会による紹介

皆様、本日はCareTEX専門セミナーにご参加いただきまして、ありがとうございます。これより、セッションナンバー14、経営者向けコース「老健が目指すべき「在宅強化型」への移行〜厳しい要件をどうクリアするか〜」の講演を開始いたします。

はじめに、本セミナーの講師の方をご紹介いたします。公益社団法人全国老人保健施設協会 副会長 本間達也先生です。
本間先生は、金沢大学医学部大学院ご卒業後、国立仙台病院口腔外科で勤務医として、特に舌がんの分野で数多くの臨床をご経験されました。現在は、福島県で生愛会グループの理事長として総指揮を執る傍ら、金沢大学医学部臨床教授、奥羽大学歯学部客員教授を務められています。また、公益社団法人全国老人保健施設協会副会長、一般社団法人福島県老人保健施設協会会長として、医療、保険、福祉の増進に携わっていらっしゃいます。

本セミナーでは、地域包括ケアシステムの中核となる、地域の高齢者を支える介護老人保健施設が目指すべき「在宅強化型」への移行を、ご自分の施設での経験を基にご解説いただきます。それでは、本間先生、よろしくお願いいたします。

■ 生愛会グループの概況

皆さん、こんにちは。今、過分なご紹介をいただきました、全国老人保健施設協会副会長の本間でございます。どうぞよろしくお願いします。

今日は、老人保健施設、老健として今、非常に在宅強化型というふうなところに流れが行っていると。実は私の施設では、福島県の福島市にあります、紹介をしていきますけど、今から10年前、在宅復帰っていうのは2パーセントでした。
当時は私は、地方というのはそんな在宅復帰なんていうことはできないんだ、そんな受け皿はないんだというふうに、割と全国老人保健施設協会も吼えてただった方だったんですけれども、当時、今の会長の東会長に、そんなこと言わないでとにかくやってみろ、というふうなことで、今日はそのいきさつをお話ししますけど、ポイントは、10年前に2パーセントの在宅復帰率、その程度の全く動きのない老健施設だったんですが、24改定のときからいろいろと頑張りまして、今はずっと、ここ、強化型施設ができてからは、ベッド稼働率が大体95パーセント、平均で。それで、在宅復帰率が大体55パーセントから60パーセント、これは毎月そういうふうになっています。どうしてそういうふうになったのかという話を、皆さんにお役に立っていただければ幸いだな、ということでお話をさせていただきたい。

これは、私の医療法人生愛会グループの概況であります。2年前にここに複合型の施設を作りまして、1階に病院それから診療所、デイケア、それから介護予防のためのカフェを作りまして、2階、3階にサ高住が44室ございます。

これは、社会福祉法人立の特別養護老人ホーム、これが30床。グループホームが1ユニット、9床でございます。

こちら側にあるのが、20年目になりましたけれども、老健施設100ベッドで、通所は1日大体40ぐらいですね。クリニックとしては、内科、整形、リハビリ、それから、摂食嚥下リハビリテーション科、神経内科、物忘れ外来、こういうものをやってます。全体で非常に同じ敷地の所にコンパクトにまとまっている比較的小さな法人でございます。職員数が大体パート合わせまして、200名でございます。

これが横から見たところでございますが、こちらが2年前に作った総合リハビリテーション医療ケアセンター、生活期のリハビリに特化した複合型施設でございます。

■ 強化型施設をやる価値

それで、所謂24改定の時にどんなようなことがなされたのかと、皆さんご承知だと思いますけれども、おさらいになりますけれども、大事なことは、在宅復帰率50パーセントを超える。50パーセントですから、50パーセントじゃ駄目ですね。51パーセントにならないと駄目なんで、ここ気を付けなきゃならないですね。回転率10パーセント以上。それから重度者要件、ここがポイントだと思いますね。これが、2階建てのビルでいったら2階。こちらの方が、復帰率30パーセントを超える、回転率5パーセント、これは中2階ということになると思うんです。

従来型と言われるもの、この名前がほんとにいいのかどうかというのは私も非常に疑問ですけれども、これは国の付けた名前ですから、従来型と強化型施設との差が非常に広がっているというのがこれでも分かると思うんですね。在宅強化型と従来型とこういうふうに比べてみますと、24改定、27改定の時にどういうふうになっているかというと、その差が59単位、こちらは71単位になっていますね。従来型は877単位と、非常にこういうふうに低くなっている。ですから、1人の利用者の1日の報酬というのが710円違うということになりますよね。稼働が90名であれば191万7,000円、大体200万近く変わってくるということだと思います。

人員配置とサービスの質の確保ということですが、当然、やはり強化型をしている施設というのはリハの専門職を多く配置している、というのがこれで分かります。やはりそれだけ回転をさせなければならない、それから、リハビリを強化をしていくというふうなことで、どうしてもそういうふうにならざるを得ないでしょうということでございます。人件費も、その分やはり強化型は従来型に比べて上がるということもこれも事実でございます。

強化型と在宅支援型の老健の推移、ということでございますけれども、24年の4月と27年の10月を見てみますと、もう歴然としてますね。これだけ強化型施設が2割弱になってきている。在宅支援型という中2階を含めましても、多分従来型を越すんじゃないのかな、というふうに思います。

これから言えることは、今後の老健というのは、良い悪いは別ですけれども、どんなふうな位置になってくるのかなというと、国のベッド減らし、これは明らかに診療報酬改定のときの、所謂、病院の早期退院、平均在院日数の短縮、これが介護保険の方にも入ってきて、常に、30年近く老健施設というのは国の、特に高齢者の社会保障制度の実験台に立たされていると。それに挑戦をしていくのか、それとも看板を外すのか、ここはやはり各施設の考え方じゃないのかなというふうに思います。

12年前と現在と比較しますと、12年前は強化型というものがございませんから厳密な比較ができませんけれども、平成15年と27年を比べて見ますと、これはうちの施設のあれですけれども、入所率が95.5パーセント、94.9パーセント、そんなに変わらないですね。在宅復帰率、これ15年の段階で6.7パーセントです。27年の1月31日は56.9パーセント、ベッド回転率が6パーセント。倍以上の14パーセント。重度者要件、ほとんど変わりません。ですから、やはり僕は、この強化型施設というのは、やる価値、これはあるというふうに思います。

在宅復帰率を50パーセントに達する道のりというのは、平成15年2パーセントだったところから見ますと、ずっと来まして24年の6月、ここのところを見ましても、非常に長い道のりがかかっている、ということでございます。
総退所者数を見てもらっても分かるんですけれども、こんなような形になってます。大体、今もう150ぐらいになりますね。

これは月間の利用者の実人数、100ベッド当たり、ショートステイ含めですけど、何を言いたいかというと、やっぱり利用できる高齢者が非常に増加しています。つまり、従来型でやっていると、私は二十数年前に、看護婦2人と私1人のテナントの診療所からスタートして、二十数年でこの規模にしたんですけども、再来ばっかり見ていたら絶対につぶれていきます、医療の場合。我々もそうなんですね。どんな世界でもそうですけれども、新規のユーザーをいかに獲得していくか、これをやらない限り、もう淘汰されていく、と思っていいと思います。普通の企業というのは、例えば500円のカツ丼を食べて、そのまま食い逃げされたらそれでパーになるわけですけど、我々は2カ月後に診療報酬、あるいは介護報酬で入ってくる、こんな、普通の企業から見たらば非常に生ぬるい、そういう世界はないと。そこから考えたら、新規獲得というのをどうしていくかというと、強化型に変えていく、ということでかなりそれが変わってくる、職員の意識も変わってくると思います。

ここで、ちょうどこの21年それから22年の時に、死亡退所者、これがこんだけ増えたんですけども、特老が新設されて、非常に利用者が流れてしまったというふうなことで、退所者が増加したというのが、ちょっとここがこうポコっと出ているところなんですね。3カ月間で約90ベッドが新しい利用者に入れ替わっている、というのが今の実績でございます。

月間の入退所者数を見てみます、ショートステイ含めて、16年度、26年度。何を言いたいかというと、利用者の層が変化しているということですね。つまり、ギブアンドテーク、お互いに在宅を支援しましょうというふうな、そういう意識の人が利用者、家族に非常に多くなってきたというところでございます。
これは、在宅復帰、療養支援強化施設、これはショートステイも多い、当然でございます。これ強化型、これが中2階、従来型と比べるとこんだけ違うということでございます。
短期入所の月間の延べの利用者日数。これも、入所だけじゃなくて、ショートステイの利用も非常に増加している、ということが言えると思います。

■ 安心して在宅復帰が出来る支援

在宅復帰、という言葉なんですけれども、これが私たちの老健と利用者、家族とでは意味が違うんじゃないかなというこの実態、これもやはり受け止めておかなければいけない。在宅復帰を目指す老健というのは、リハビリをして家に帰りましょう。一方、利用者や家族、私はほとんどの人の最初の気持ちというのは、在宅復帰はできない、させたくない。元気になって家に帰ってきても不安なだけだ、施設に長くいてもらいたい、これが私は本音だと思いますよ。よく国の方が、国民の願いなので在宅復帰を、という話をしますけど、本当に国民はそう思ってるのかな、というのは、現場で非常に私は矛盾だなと思ってます。
ただ、だからといって、ここだけを見て経営をしていったらば、今後の老健は私は成り立たないと思います。この両方の矛盾しているところを、どういうふうに現実を少しでも変えていくか、という努力がなされているかどうか、ということです。

ということは、単に帰せばいい、という問題ではないということですね。いかに在宅に老健の機能、専門家の手と目、老健というのは、ドクターをはじめ、いろんな職種の人たちが、多職種で共同してケアミックスをやっている、そういう施設ですから、その専門家の手と目を届けることができるのか、この課題に取り組んでいる老健というのは非常に在宅復帰率が高い。安心して在宅復帰、あるいは在宅の支援ができる、そういう老健になっていくということが私は老健の生き残りだと思います。

これ、1年間かけて私も監修をさせていただきました、在宅支援推進マニュアル。今従来型の施設、それから中2階型の施設。よく聞くのは、私もそういう時がありましたけど、在宅強化型やめようかと、苦しいと。マラソンして、少し休みたくなるんですよ。でも、私は職員に、「先生、続けてやりましょう」と言われて、一度85、86パーセントにベッド稼働率下がりましてね、さすがに経営者ですから、85、86パーセントから95パーセント回復するのに半年かかりますよ。それで何が一体その中でまずかったのか、というのを皆さんに今日はお示しをして、お役に立っていただければと思います。
この中にもいろんなノウハウがあって、私は、この本は、うちの会長も言うんですけども、2,000円以上の価値があると思います。会員施設であれば500円ですけど、会員施設じゃなくても700円でアマゾンでも売っていますので、ぜひ施設のいろんな部署の人たちに買ってもらって、これに沿ってやっていただければかなり上がってくると思います。

■ 老健の利用目的の多様性

老健の利用目的の多様性ということで、本当に変わってきました。つまり、終生入所が激減しているということです。これからの老健というのは、戦艦大和のようになってなきゃ駄目だと思います。つまり、非常に機動力があって、自分の施設の所からいろんなサービスをアウトリーチしていくという機能がそろってないと、またそういう訓練をスタッフがしてないと、なかなか生き残りは難しいんじゃないかな、というふうに思います。

その中で老健の武器ですけども、認知症、短期集中リハビリテーション、これからもう本当に認知症の時代になってくる。この中で、認知症に対してきちっとリハビリテーションができるのは、まずは老健だと思ってます。そのための点数もございますし、多彩な在宅支援のツールがある。デイケアもそうです。それから利便性の高いショートステイもそうです。それから訪リハもそうです。そして、医師が常駐している。これからは、開業医と老健の連携というのがかなり進んでいくと思います。病診連携はもうなされています。病院と老健という関係は構築されてますから、今度は開業医です。そういうふうなことだと思います。
そして、この老健の開発したR4システム、ICFステージングによる正確な状態像の評価、こういうツールを使って、良くする機能というのをいかに利用者、それから家族にきちっとプレゼンをできるかどうかということになってくると思います。

在宅支援の施設の道というのも一歩からで、疑問とか、不安とか、不満とか、いろいろあると思います。ただ、まだ従来型の施設の方は一気に強化型ということじゃなくて、ステップを踏んでやっていけば、僕は必ず強化型施設になれるし、それを維持していくことができるということです。ここはやはり総力戦だと思います。

理事長とか施設長、その長がやっぱり変わっていかないと、私自身も何回も職員に対して研修会をしました。1ベッド空くと、1万円だよと。今、7つのベッドが空いて1週間だったらどのぐらいになりますか。1日7万円が飛ぶ。そういう話を一つずつして、いかに在宅復帰をしていかないと、自分たちも苦しくなるのか、というふうな訴えをしました。
それから、老健がゼネコンだとすれば、そこにぶら下がっている小さな居宅介護支援事業所、こういう事業所に対して、特老と老健の違いをやはり勉強会を通して何回もやって分かってもらって、そういうところが、ちゃんといい利用者を連れてきてくれます。そういうふうな努力をしていくということが大事です。

■ 在宅支援課の設立

これがうちの老健ですけども、入所100、通所が40。先程申しましたように、平均年齢が86.9歳。21年の1月の末で、介護度が3.2でございます。24年の5月末の時点、24改定のときですけども、このとき3.1です。ですから、強化型をやると、介護度が減るんじゃないかとか、そういうことはございません。
こういうふうにいろんな研修会をしました。そして、私共グループ内にいる特老や、その他の病院にいるドクターにも私自身が説得をして、もうこれから在宅支援の時代ですと。ここにドクターの方がいられたら恐縮ですが、我々ドクターが頭をリハビリしないと駄目です。そういうふうなことでやらしていただきまして、法人としての、どういう方向に向かっていくんだという統一性を示す、これは大事なことだと思います。この戦艦大和、というのはどこに向かって、どういうふうに戦略を立てていくのか、ということが非常に大事なことだと思います。

それで、名は体を表すということで、平成18年、だいぶ前の話になりますけれども、在宅復帰をしていくという時に作ったのが、在宅支援課というふうな課を作りました。昔は、老健の受付を入っていきますと、窓が一つあって非常に、それが普通なんでしょうけど、ここに在宅支援課、これは支援相談員がいる所ですね。それから、居宅介護支援事業所と包括支援センター、こういうのを全部、ロビーとか集めまして、常に連携を取れるような、まずはハードとしてはこういうふうな模様替えをしました。そして、在宅支援課ということで、在宅復帰していく老健なんだ、ということを内外にアピールをしていった、こういう取り組みをしました。

私も全国で、特に老健協会で講演をさせていただいているんです。この前、高知に参りました。その前は、新潟に参りました。その時に、従来型の施設で何とかしたいんだけども、非常に不安だというのは、これは職員もそうなんですけど、例えば100ベッドだとすると、100ベッド全員在宅に帰すんですかと。違うんですよ、これ。ここが違うんです。

これは、うちの会長の施設なんですけども、大体、新規入所、リピート利用というのは3、ショートステイが2、長期の入所が5なんですよ。だから、100を割ってみると、半分は長期なんですね。全部帰すわけじゃないんですよ。
例えば、私の施設だとどういうふうになっているかといいますと、まず在宅復帰可能だな、という人、つまり在宅復帰グループと言ったら変ですけど、30名。何となく長期、いるんですよ、何となく長期というのが。この人が10名。これはショートステイ。それから、特養待機というのもいます。それから、病状不安定、ターミナル、認知症でとてもとても、どうやってうちに帰すんだよ、そういう人もいます。これで、長期入所者というのは6です。要は、勝負は、6対4のこちらがここで勝負していくと。
だから、従来型からまずステップアップしていく時に大事なのは、一つのケースからやることですよ、簡単な。在宅復帰をしやすいケースからやっていく。そこにいかに通所とショートステイを上手に組み入れると。だから、かなり支援相談員、ケアマネジャーのトレーニングというのが必要になってくると思いますね。

■ インテークの重要性

それで、もう入所の前から退所の計画を立てるというこのインテーク、これが非常に大事になってきます。これはよく読んでください。どこでもこういうことは書いてありますから。
入所前後の訪問を活用して、どういうふうなことをシミュレーションしていくか、というと、こんなような家族にも安心してもらうと。おうちへ帰ったって、いつでも私たちがちゃんといますよと、これが大事なことなんですよ。
例えば、在宅復帰のプランというのは入所前に作成しておく、こういうふうなことです。これ、よく読んでください。

そして、私どもの特徴は、入所時にはドクターそれから看護師長、介護課長、リハ、その他のスタッフ、管理栄養士とか支援相談員、必ずみんなが入って説明をします、家族それから利用者に。それで、中間でまず我々ドクターが抜けます。そして、家族が帰ってから擦り合わせをする。大体医者の前だとみんなお利口さんになってしまって、家族は、何でも先生の言うこと聞きますと。それが、我々が退席した後は全然また違うと。先生の前では、3カ月後にちゃんと家のあれをしていると言ったけど、でもやっぱりずっと見てよ、こんなようなこととか、最初だけは何でも言うこと聞くんだけど、だんだん3カ月過ぎると、ずうずうしくなってきて、何となく権利意識の方が強くなってくる。そういうふうなものを非常に小まめに説明をして、リスクマネジメントしていく。その時にドクターのトップからきちっと家族に対して説明する、と。別に私がこういう、やくざみたいな顔してるから怖くて従う、ということではございません。そういうことでございます。

これは、うちの施設で使ったものがたたき台になって入所時の説明書というのを、こういうふうなものに従って家族に説明を私たちがします。これも大事なことです。これ自身、法的な別に効力というのはございませんけれども、こういうツールを使いながらきちっと説明をしてるんだというのが非常に大事なことだと思います。それをまたスタッフに見せるということも大事なことだと思います。

私のところではR4、つまりICFステージングを使ってケアプランを立てているんですけども、日常生活動作を見て気付くと。例えば、支持が入れば立ち上がりや歩行ができます、身体機能というよりも認知の問題かもしれません、介助中に気付く、手を出さない方が自分でできるようです、こういうことが現場から支援相談員にすぐに情報提供して、このように在宅復帰のチャンスになってくる、ということでございます。

R4システム、ICFステージング、これを使った方が非常に在宅復帰の回転率が高い、というデータでございます。全老健でマスコミ専門誌懇談会でも、このデータを示しております。

■ 多職種共同の魅力

多職種での訪問ですよね。居宅ケアマネとの連携、これは、今回の改定というのは何だったのかなというと、強化型施設、これは入所をいじりましたよね。今度は通所の方を強化型するという、今回はその改定じゃないかと思いますよね、リハマネ2なんていうのは。あれは何を言ってるかといったら、医者もちゃんと交じってやれよと。漬物石になってんなよ、おまえら、ということを言ってるんだと思うんですね。それと、多職種でやってください、というふうなことが前回の時も出てたと。
だから、介護報酬改定、診療報酬もそうですけど、私いつも思うんですけども、次の改定、今度は同時改定ですけど、大体、どこら辺に答えがあるかというと、あり方委員会とかの報告書ですよね。よくありますよね、地域包括ケアのあり方委員会とか。いろんなのが出てます。そういうところで大体出てきた提言というのが、次の改定のときにはそれがちゃんと点数化していると。ですから、ホームページ、よくしっかりそこを見抜く、というのは大事なことだというふうに思います。

職員の負担が強化型になると増えるんじゃないか、というふうなことがありますけれども、これは、やっぱり慣れとトレーニングですよ。最初はそうですよ、新しいことをやるんですから。ただし、何もしないで従来型でやっていったら、もう恐らくリスクマネジメントができませんよ、これからは。そういうふうなことで、職員のモチベーションもアップするし、うちの施設はどこが変わったかといったら、ケアワーカーが在宅に復帰した時の絵を自分の頭の中で描ける、そういうケアに変わりましたね。

そして、リハビリに関して言えば、気が付けばリハビリになっている、というふうなリハビリテーションのメニューをいかに職員が共有しているか、というのが大事だと思います。これは、リハはリハですみたいなね。私たちケアで、私たち看護です、我々はドクターだから医療のことしかやらぬ、もう駄目です、そんなことは。総合的に総力戦でやる、という気持ちがその施設にあるかどうか、これが生き残りだと思います。

これ、イギリスに1週間研修に出して、あちらの方の、所謂、認知症カフェを学んできたときのものでございます。この研修も非常に大事だと。何で虐待殺人が起こるかというと、やっぱり研修がされてないんですよ。それをこの前、記者会見で僕も言いましたけども、やっぱり研修をするということ、それに時間をちゃんと費やす、これも大事なことだということでございます。

とにかく諦めない。急に上がりませんから。急に小手先で数字を上げてみても何にもなりません。すぐ下がりますし。ですから、コツコツと、まだ30年の同時改定まで、まだ時間ありますから。次はもっと厳しくなる、というふうに思った方がいいでしょう。そのために、今足腰を鍛えておかなきゃだめだ、というふうに思います。

■ 入所率の安定 〜選ばれる老健施設へ〜

ただ、今日の話はここからなんです。在宅強化型施設を達成できたとしても、結局、入所率が安定しなかったら経営は安定しないですよ。これは僕、福祉医療機構の老健経営セミナーでも講師で招かれましてお話ししたんですが、一番はここなんです。どちらかというと在宅復帰率は上げられるんですよ。大事なのは、入所率が下がっちゃう。みんなそこで大体バーンアウトするんですね。うちもそうだった。僕もやめようかなと思ったんです、本当に。よし、これはもう看板外して、全部サ高住みたいになっちゃおうかな、と思ったんだけども、うちの職員が、やっぱりそこまで来るとプライドができますから、全国10位以内に3,800施設の中で入りましたから、いろんなところから見学に来るんですよ、全国から。そうしますと、職員は、選手と同じくなって、落とせなくなる。それで私も支えられて、では、どうしたらこの入所率安定するのか。これが今日の一番の話でございます。

ベッド稼働率、強化型91.3。うちはこんな平均で91.3だったら、僕は毎日怒鳴っていますよ。在宅支援加算型が92.2パーセント、従来型が92.6パーセント。その中でうちは95パーセントだから、98パーセントを目標にしていると、どうなるかといったら、ほとんど100ベッドになっちゃうんですよ。それはあり得ない。そういうことです。

まず、サ高住の問題もあるんですね。これだけ、サ高住が多くなってきてますよね。それで、うちで待機者どのぐらいいるって稼働率が下がった時に言ってたんですよ。待機者います、大丈夫です、と言っていた。それを、蓋開けてみたら待機者ゼロ。要するに、死んでしまった人、サ高住に行ってしまった人。だから、待機者って当てにならないんですよ。まずそれをここで分かっていただきたいんですけど。
全国のサ高住はこれだけ伸びている。皆さん承知のとおりです。うちは何でサ高住を作ったかというと、老健のためにサ高住を作った。ブースト効果です。老健からサ高住に行ってもらって、そこでもし、状態がまた落ちてきたら老健でリハビリをし、そういうふうな人が何パーセントか入っています。

強化型施設になってからの入所率なんですけど、これなんですよ。24年の制度改定の時からこうなって、見てみますと、最低目標ラインを97パーセントだとしますと、こんなにやって25年の8月は85.8、最悪。ひどかったんです。もうやめようかなと思った。何が在宅強化だと、この頃思いました。
それで、まずは週1回入所判定会議というのをずっとやってたんですけども、こんな週1回に判定会議なんてやってたら、駄目です。機動力が非常に弱くなる。つまり、病院と違ってすぐにパッと入院させられないでしょう。そこには支援相談員が動かなきゃならないし、ベッドの調整もしなきゃならないし、男部屋がもしいっぱいなところに、女部屋に男を入れるわけにいかないじゃないですか。だから、こんな週1回じゃ駄目だと分かったんですよ。これも良かったんですけどね、最初は、みんなで集まってやるというのが。これが今進化しましてね。

どこに一番問題あったのかというと、これはまるで北朝鮮の南北間協議のような感じですけども、実は毎日調整することになっている。ここ大事なところです。ベッド調整というのを支援相談員だけにやらせてないかどうか。うちもそうだった。これがまずいんですよ。ベッド調整というのは全体でやると。全職現場で。
例えば、移室があると現場で一方的に移室を決めてしまったり、予定していた入所を遅れさせることもしばしばで、こういうのが全部稼働率に響いてくるんですよ。ベッド調整というのは相談員が行うもんだと思ってたんだけど、ここを改革しまして、毎朝15分間、現場は現場職員で、移室することによって調整しなければならない待機者のことも事前に考えるようになって、一人一人が入所率を意識するようになった。これを入所判定会議、これはもう随時判定していっちゃう。こういうふうなことで、とにかくいつでも要望があったら入れるような体制を作る。そして、それが現場にもちゃんと分かってもらう、というふうなことにまず取り組んだんです。

これが、うちは中抜けと言って、月初の数字を例えば、95、96パーセントに上げても、必ず月の中間のところで減るんですよ。そうすると、月末になかなか回復できないです。ですから、この中抜け対策というのをどうやるかなんですよ。急にショートステイ使ってくれ、と言われたって、家族だって、それはちょっと急じゃ駄目ですよ、となるでしょ。そこの、変な話ですけど、調整、商品でいったら在庫調整、ここが非常に大事なところです。細かく分析するということです。
それで、まずは毎日の目標を立てる。うちの事務局長が銀行から来てたんで、こんなのは銀行で毎日やっていますよと。どんだけお客さんに商品買ってもらうかということで、毎日こういうふうに付けまして、最低目標ラインをここに置いて、こういうふうな形でシミュレーションしたもので、ここら辺が危なくなってくる、そしたらすぐに対応する、というふうなことで誤差の認識、修正を毎日行う、これが一番大事なことなんです。今まで週1回だったから、入れようにも入れられない、準備もある、資料もある、こういうふうになるわけですよ。そこのところです、一番の大事なところは。

新規利用者の減少、入所率の低下を防ぐ為に何をやったかというと、さっき言ったことですね、居宅介護支援事業所それから医療機関回り、こういうもので老健の機能と役割を知ってもらうと、必ずケアマネジャーの中には飛び付いてくるケアマネジャーの人がいます。そうなんだと。これからは、もう皆さんご承知のように、いろんなサービスをできるだけ限度額いっぱいに付けるケアマネージャーは淘汰されていきますから。そうじゃなくて在宅支援を考えているケアマネジャー、というのが生き残っていくようになりますから。施設もそうですから。そうすると、そこら辺のちゃんと機能というのを分かってもらわないと、特老と一緒に考えてもらっているのが一番困るわけですよ。話が違うじゃないか、ということになりますので、そこら辺の説明ですね。

それから、空床の状況を欠かさないということですね。それから、困った時にいつでも受け入れられる体制。絶対、ノーと言わない。もし自分の施設でその時、瞬間的に駄目だったとしたら、友達の施設にお願いする、何とかして手を打つ、これ大事なことだと思うんですね。そして、利用につながったら、入所後の経過をきちっと情報提供するということですね。非常にクレームも少なくなりましたね。非常に協力的な家族が多くなってきた。

そして、地域支援者交流会というのをやりまして、実際は居宅介護支援事業所単独でやっているところとか、そういうところに声を掛けて、これも、ただ声を掛けるだけじゃ、やっぱり来ないですよ。500円の弁当を出すから、6時に勉強会をやりますと。その代わり、いろいろ報酬改定の情報も私の知る限りご披露します、ということで集まってもらって、これが定着をしていったということでございます。困った時だけ、居宅介護支援事業所に連絡しても駄目ですよ。日頃きちっと票固めをしておかないと、選挙の時だけ頼む、と言われても、それは駄目ですよ。そういうことですね。

そして、地域の医療福祉行政と連携をして、とにかくやっていくということですね。取り組みの成果として、入所率というのが過去最低だったところから、26年の2月、こういうふうに上がってきて、収支差1カ月で約363万、400万近いですよ。1パーセントで大体月33万円ですから、具体的なこういうふうな数字をやっぱりスタッフにも提示すると、非常に分かりやすいんですよ。そういうふうなことでございます。

選ばれる老健施設になっていくと。最近、病院からの利用者が入所してこないな、というふうなことになると、2014年の診療報酬改定で、7対1の入院基本料の施設基準に、自宅等への退院割合75パーセント以上という在宅復帰要件が加わった。この在宅等は、強化型施設、老健の、それから在宅復帰、在宅支援型機能加算施設、これが含まれる。つまり、病院側が退院先の老健を選んで紹介する可能性が出てくる。これは、多分ますます進みますよ。生活行為向上加算というのは、あれはどうなるかちょっと分かりませんね。たまに厚労省もひきが当たらない時がありますから。ただ、これはますます進むと思います。

■ 事例:在宅の見える化

事例ですけれども、頭痛がして救急車で運ばれて脳梗塞で、それで左上肢麻痺ですね。2カ月入院して、胃ろうになり、状態が安定して、3カ月入院をして、うちの生愛会ナーシングケアセンター、老健に来て、経口移行、短期集中リハ4カ月間入所して在宅復帰して、今は通所リハ、ショートステイ、ホームヘルプサービス、こういうのを使っている例なんですが、これはBS日本テレビに取材されまして放映されたものなので、個人の許可を取っております。「元気な明日」というふうな番組で、年齢が88歳、女性、要介護とここにずらずらっと書いてあります。
こんな感じですよ、病院に入院している時の、相談員が行った時の。ほとんどもう夢も希望もないような感じですよね。ベッド柵も、病院ですから、四点柵になって、明らかに老健でやったらもうアウトですね。虐待になりますね、これは。
嚥下機能障害、意欲の低下、胃ろう、日中離床にも対応できる体力がない。活気がなく何事にも意欲が見られない。

本人の希望というのは、自発的な訴えはほとんどないんだけれども、「水が飲みたい」と。家族の希望というのは、口から食べるようになってほしいと。そして、うちのリハスタッフの気付きなんだけど、入所前、寝たきり胎動なし、と病院から聞いてたんですよ。だけども、意外と下肢に力が入ると。発語は少ないんだけど、物事の理解力は高いようである、こういうふうなことですよね。かなり薬で被っている人いますからね、老健に入所してくる人というのは。
私共の施設では、目標として薬を5剤から6剤にスリム化する、3カ月で。そうすると、かなりお年寄りの表情が良くなります。老健の一番やっていかなきゃならないドクターの仕事は、非薬物療法にいかにしていくか、ということですよ。多分、30年の改定のときには、これは多分だけども、薬を少なくする為のショートステイというのは出てくるかもしれませんよ。そこには点数やりましょう、なんてね。あれだけ腐る程、薬飲んでるわけですから。

経口移行の取り組みとして、摂食嚥下リハビリテーション、うちはここが得意な分野なので、こんな感じで動画を、これは内視鏡を入れて見たんですけど、こんな感じで、全然中が綺麗で、ゴクンて水分が摂取だと。だから、病院の情報っていかに当てにならないか。病院は興味ないわけですよ、ここまでね。主病名にしか興味ないですから。それをいかに我々のところで分析分解してやっていくか、というのが非常に大事なことなんですね。

そして、摂食嚥下リハビリテーション、これ入所後3日目ですよ。お茶ゼリーがこういうふうに摂取されてるんです。今でいったらミールラウンドみたいなものですね。こんな感じでお茶ゼリーも摂取している。

11日目。今度はミキサー粥も摂取されるようになってくる。これだけ自分でちゃんと自分のペースで摂取できる。あの病院にいた時に、あの寝たきりだった人がですよ。
何もこれ魔法使いじゃないんですね。短期集中リハビリテーションで評価をします。こんな感じです。自力で移乗を試みるんだけど、恐怖心があって、まだちょっと完遂できてない。こんな感じです。しかし、おぼつかないながらも、車いすの自走は可能になってきている。寝たきりだった人がですよ。こういうふうになってきている。

これ、20日後ですね。短期集中リハビリテーション。これで、補助があれば歩行で移動することができるようになってきている。25日目にどうなったか。パワーリハも、4、2、こんな感じで。このパワーリハは、使い方なんですよ。お年寄りにこのパワーリハを筋トレだと思って使う、なんてことをしちゃ駄目です。これは行動変容、お年寄りに、こういうパワーリハの機械に乗ってやるぐらい、自分が寝たきりの時よりも、自分というものが回復してきたと、これをどういうふうに演出させるかなんです。それと、今の開脚のところは、これは排せつのコントロールに非常に大事になってくるんですね。そういうことでございます。

そして、退所前訪問。入所後1カ月です。自室のベッドから自分の意志でトイレに行く姿がある。これを家族が見ていた。
これはうちの職員です。自宅に行って。こんな感じで家族もびっくりしていると。
退所前訪問の目的とは何なのかというと、老企の40号のところにも書いてありますけれども、本人と家族の意欲を再活させるきっかけづくりなんですよ、これって。本人の意欲が在宅復帰の鍵になってくる、ということなんですよ。

それで、在宅生活を見据えて、居宅のケアマネジャー、ベッドやポータブルトイレの位置を検討するなりして、これを今度は通所系、訪問系、短期入所につなげていく、ということなんですよ。

これが在宅を見える化していくということですね。どういうふうなメニューにするのかなということですね。これよく見てください、後から。
在宅支援マニュアルを買ってもらうと、これが詳しく書いてありますから。せめて700円は出して買ってください。

家族に報告したら、以前に精神科に通っていたころ、そんな症状があったということで、今度は精神科の病院と連携を取るということですね。つまり、虚弱高齢者というのは、福祉と医療の二つのカードがないと駄目なんですよ。

そして、通所リハに来たら、あの寝たきりだった人がこれだけ自分で得意な太巻きを披露したり、他の利用者をいたわる姿が出てきたり、独歩も歩行が可能になってきた。
ICFステージング、R4でレーダーチャートで、こういうものを開業医の先生に紹介状と一緒に見せますと分かりやすいんですね、非常に。どこがどういうふうに良くなったのか、というのがすぐに分かりますから。

だけども、これで在宅復帰は終わりじゃないということです。
これは、2009年の10月に退所した時はこうだったんだけど、3年経過した2013年の1月、週2回通所リハビリに来るようになったんですけども、自宅でも寝て過ごすことがある、これはやっぱり加齢ですね。
そして傾眠、そして多職種と話し合って支援の内容を見直すということですね。

退所後、こういうふうなことで経過しました。
それで、多職種で関わって2013年の1月、取り組みから6カ月後、このぐらい通所で回復してきたということですね。
近況では、14年に12の胸椎の圧迫骨折を診断しまして、寝たきり状態になります。そこから今度は特老の方に入居になりました。

■ 地域包括ケアの拠点としての老健

今のをまとめてみますと、在宅復帰というのが、これは脳梗塞を発症した時からダーッと、この人がターミナルで死亡するまでの間、平均寿命と健康寿命がこういうふうに書いてあります。およそ10年の間にいろんなことが起こってくると。その時に、常に老健が何らかの形で関わっていくと、これが強化型施設をやっていると、自然とこういうふうなことになってくる、ということなので、この図、ぜひ参考にしていただきたいなというふうに思うんですね。

ただし、最後はやっぱり下がってきますよ。そこをちゃんと計算してやらないと、私は駄目なんじゃないのかな、というふうなことですね。これはもう高齢者の特徴的なことですね。
地域包括ケアの拠点として、老健が通所、リハ、訪問、民生委員、併設の診療所、協力病院、それから居宅介護支援事業所、特老、グループホーム、包括支援センター、いろんな人たちが関わってやっていく、というふうなこと。これがまさしく地域包括ケアになってくるんじゃないかなと思いますね。

大変急行列車で話をしてまいりましたけど、時間になりました。
私が言いたいのは、現実的には、稼働率がどうしても、急搬送があったり、いろんなことがあるとすぐに下がります。下がった時に考えるんじゃなくて、下がる前に手を打つ。どうすればいいか。これは、リピート利用の人たちを上手につかんでおいて、いろんなチャンネルを持ってる、というのを支援相談員だけにやらせないということですよ。組織全体としてそれを持っている、ということが非常に大事だし、これから施設系はベッド減らし、というのは確実に僕は起こってくると思います。この国に財源がないから。今の消費税が30パーセントにでもならない限りは、こんないつまでも入所していていいよ、それで収入が安定している、なんていうような時代はもう終わったと思います。

ですから、とにかく頑張って、強化型施設目指してもらって、そうすると、施設としての体力がかなり付きますし、実力も付いてくるというふうに思いますので、ぜひ皆さん、諦めないで、一歩でも、支援型それから強化型、そして強化型になっている施設は、ずっと走り続けていく、これが大事なことなんじゃないのかな。後ろ向きに考えますと、暗い話ばっかりなんで、やっぱり何とかしていかないと、国に対してのメッセージが国から出たら、それに我々挑戦して闘っていかないと、民間はなかなか、官僚じゃないですから、生きていけません。頑張って皆さん、やっていこうじゃありませんか。
どうもご清聴ありがとうございました。

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(敬称略)

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